Accident

Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’Assuré, provenant de l’action brusque, soudaine et inattendue d’une cause extérieure, à l’exclusion d’une maladie aiguë ou chronique.

Acte en série

La prise en charge ou le remboursement de certains actes ou traitements sur plusieurs séances nécessitent d'obtenir l'accord préalable de l’Assureur.

Le nombre de séances est fixé à 5 et au-delà pour le traitement de la même pathologie.

Sont concernés les actes de kinésithérapie, d’ostéopathie, de chiropractie, d’homéopathie, d’acupuncture, les soins à domicile.

Certificat d’affiliation / d’adhésion

Document qui constate l’adhésion au contrat de chaque bénéficiaire (l’Assuré et ses ayants droit garantis dans le cadre d’une souscription famille) et qui précise :
> le n° de contrat et l’Assureur,
> la date d’effet de l’affiliation,
> les garanties, options ou package choisis ;
> le montant de la franchise,
> la zone de couverture.

Coût/frais raisonnable et habituel

Montant le plus bas entre le coût demandé par le prestataire de santé et le coût qui prévaut dans la même région pour un service semblable offert par des prestataires de santé de niveau professionnel identique.

Par ailleurs, les montants facturés doivent être conformes aux standards, correspondre aux procédures médicales internationales et être appropriés dans le pays où le soin est donné.

Décès Accidentel

Décès consécutif à un accident c’est-à-dire lorsqu’il est provoqué par une atteinte corporelle, non intentionnelle de l’assuré, provenant de l’action soudaine et exclusive d’une cause extérieure, à l’exclusion d’une maladie aiguë ou chronique.

Décès Toutes Causes

En cas de décès de l’Assuré avant son 65ème anniversaire, il est versé au conjoint (ou au concubin déclaré) et aux enfants à charge ou au(x) bénéficiaire(s) désigné(s), un capital dont le montant est choisi au moment de l’affiliation.

Le capital est versé par anticipation à l’Assuré lui-même en cas de perte totale et irréversible d’autonomie survenue avant son 60ème anniversaire.

Délai d’attente / délai de carence

Période pendant laquelle l’Assuré ou ses ayants droit n’ont pas droit à la prise en charge et au remboursement des frais de santé ou au versement des indemnités en prévoyance.

La prise en charge des frais de santé entre en vigueur après un délai d’attente de 3 mois à compter de la date d’affiliation, sauf pour les frais consécutifs à un accident qui sont remboursables immédiatement.

Les délais d’attente / de carence concernent les garanties suivantes :
> l’hospitalisation,
> les actes en série,
> les dépenses de soins en matière de grossesse, accouchement,
> le traitement de la stérilité et tous traitements de la procréation assistée,
> l’optique,
> les prothèses médicales,
> les traitements dentaires majeurs,
> les prothèses dentaires et l’orthodontie,
> la psychiatrie,
> les séjours en maisons de convalescence, de rééducation ou autres séjours.

Les délais d’attente / de carence sont abrogés si l’Assuré justifie d’une couverture équivalente en vigueur moins de un (1) mois avant la date d’affiliation en produisant un certificat de radiation de sa précédente couverture.

Double Effet

En cas de décès simultané ou postérieur du conjoint (ou de son concubin déclaré, à défaut de conjoint) âgé de moins de 65 ans et ayant au moins un enfant à charge, un capital supplémentaire est versé réparti entre les enfants restant à charge du conjoint décédé, par parts égales entre eux.

Le montant du capital est égal au montant du capital Décès toutes causes.
En cas de décès de l’Assuré et de son conjoint (ou de son concubin déclaré, à défaut de conjoint) survenant au cours d’un même événement, sans qu’il soit possible de déterminer l’ordre des décès, le conjoint est présumé avoir survécu pour l’application de la garantie double effet.

Entente préalable

Dans le cas des traitements programmés (et donc hors cas d'urgence), l’entente préalable favorise la prise de contact entre les praticiens-conseils du centre de gestion et le médecin prescripteur de l’Assuré, afin d’appréhender :
> la cohérence des diagnostics et des plans de traitements,
> l’adéquation des actes prescrits au regard des pathologies identifiées,
> l’opportunité de pérenniser les traitements réalisés en complétant, le cas échéant, les programmes de soins.

Franchise

En prévoyance, le droit au versement des indemnités prend effet au terme d’un délai fixé dans le contrat.
En santé, la franchise correspond au montant à la charge de l'Assuré ou déduit de la somme remboursable sur une année d’assurance. Une fois le montant de la franchise annuelle dépassé, les frais de santé seront remboursés ou pris en charge selon les montants définis au contrat.

L’état d’invalidité (réduction d’au moins un tiers la capacité de travail ou de gain de l’Assuré) tient compte de la capacité de travail restante, de l’état général, de l’âge et des facultés physiques et mentales de l’Assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle.

Indemnités Journalières, Rente d’Invalidité

En cas d’incapacité totale de travail ou d’invalidité, par suite de maladie ou d’accident, versement :
> d’indemnités quotidiennes en cas d’arrêt total de travail au-delà de la franchise,
> d’une rente d’invalidité si l’Assuré est dans l’impossibilité physique ou mentale, totale ou partielle, d’exercer normalement une activité professionnelle.
En aucun cas, les indemnités quotidiennes et la rente d’invalidité ne peuvent être versées simultanément.

Le congé légal de maternité ou de paternité n’ouvre pas droit au versement des indemnités quotidiennes.

Les indemnités quotidiennes sont réduites de moitié en cas de reprise à mi-temps d’une activité rémunérée ou lorsque l’Assuré est en état de reprendre à mi-temps une activité rémunérée.

Maladie à caractère d’urgence

Aggravation soudaine et imprévisible d’une maladie nécessitant des mesures et un traitement d’ordre médical immédiats.

Pays d'origine

Pays où l’Assuré réside normalement et à partir duquel il s’expatrie vers un autre pays.
Le pays d’origine est le pays dans lequel l’Assuré a l'intention de retourner s'installer à l'issue de la période d'expatriation.

Si le pays d’origine ne peut pas être défini comme précédemment, le pays d’origine est le pays dont l’Assuré a la nationalité et qui est indiquée dans son passeport.

Le pays d’origine est précisé par l’Adhérent sur le bulletin d’affiliation.

Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA)

Une personne atteinte de perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA), doit être reconnue par l’Assureur comme présentant une invalidité réduisant d’au moins deux tiers sa capacité de travail ou de gain.

C’est-à-dire, être hors d’état de se procurer dans une profession quelconque, un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale perçue dans la même région par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession exercée avant la date de l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de la constatation médicale de l’invalidité si celle-ci résulte de l’usure prématurée de l’organisme, et être dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie -à savoir : se nourrir, s’habiller, se laver, être continent, se déplacer (d’un lit à une chaise, et à l’intérieur dans des surfaces sans étages).

Plafond annuel de remboursement

Montant maximal remboursé pour l'ensemble des frais médicaux engagés au cours de la période d’assurance concernée. Une fois le plafond de remboursement atteint, aucun remboursement ne sera plus effectué jusqu’à la fin de la période d’assurance restante.

Questionnaire d’état de santé

Chaque personne doit, au moment de son affiliation, compléter un questionnaire d’état de santé ou questionnaire médical.

Les informations portées sur le questionnaire d’état de santé ou questionnaire médical sont traitées dans le respect du secret médical. Elles sont exclusivement destinées au médecin conseil de l’Assureur et à son service médical.

L’Assureur se réserve la possibilité de subordonner ses conditions d’acceptation à la production de toute information complémentaire qu’il juge nécessaire ou à un examen médical.

L’Assureur peut refuser la couverture, en diminuer l’étendue et le montant et/ou majorer la cotisation.
Dans ce cas l’accord de l’Adhérent est demandé avant l’entrée en vigueur de l’affiliation.

Les informations figurant sur le questionnaire d’état de santé ou questionnaire médical ont une durée de validité de trois (3) mois.

En cas d’omission ou de déclaration inexacte par l’Assuré, l’Assureur pourra soit invoquer la nullité de la couverture, soit en poursuivre l’exécution aux nouvelles conditions qu’il fixera.

Remboursement des frais médicaux / prestations de santé

Les remboursements sont effectués à concurrence des maxima indiqués dans les tableaux de garanties et dans la limite des frais réels.
Les frais réels doivent être conformes aux standards, correspondre aux procédures médicales internationales et être appropriés dans le pays où le soin est donné.

Certaines dépenses notamment l’hospitalisation, les actes en série, les prothèses, la rééducation, le traitement de l’infertilité... sont soumis à l’entente préalable.

L’Assuré devra adresser au centre de gestion :
> le formulaire de demande de remboursement,
> les prescriptions médicales,
> les originaux des factures détaillées et acquittées (concernant l’optique, le prix des verres et celui de la monture doivent être mentionnés séparément),
> les vignettes des médicaments,
> l’accord du Département Médical pour les soins soumis à entente préalable.

Rente d’éducation

En cas de décès de l’Assuré, il est versé à chacun des enfants qui étaient à sa charge au moment du décès, une rente temporaire.

Cette rente est versée par trimestre civil à terme échu.
> à la personne qui assume la charge de l’enfant si ce dernier est âgé de moins de 18 ans,
> à l’enfant lui-même s’il est âgé d’au moins 18 ans.

La rente prend effet le premier jour du mois suivant celui au cours duquel survient le décès.
Pour chaque enfant, la rente est versée :
> au plus tard jusqu’à son 18^ème anniversaire,
> ou au plus tard, jusqu’à son 26^ème anniversaire, sous certaines conditions.

Zone d’expatriation / zone de couverture

Les frais médicaux sont remboursés ou pris en charge :
> dans la zone retenue par l'Adhérent,
> dans son pays d’origine de lors de séjours temporaires,
> lors d’un séjour de courte durée à l’extérieur de la zone pour les seuls frais consécutifs à un accident ou une maladie présentant un caractère d’urgence.